Definição - É um deslizamento de um corpo vertebral no sentido anterior, posterior ou lateral em relação à vértebra de baixo.
Classificação - A mais aceita é a classificação de Wiltse e Bradford que tem como diferencial a etiologia do escorregamento vertebral. As listeses são divididas em 5 grupos da seguinte forma - Displásica – Anomalia da porção superior do sacro ou do arco de L5, Ístmica – Lesão do istmo vertebral por fatura de fadiga, Degenerativa – Secundária a processo degenerativo do disco ou articulação intervertebral posterior, Traumática – Fratura aguda do arco posterior da vértebra, Patológica – Enfermidade óssea que acomete o arco posterior (tumor ósseo, etc).

Estes deslizamentos vertebrais foram classificados por Meyerding conforme sua intensidade. Grau I de zero a 25%, Grau II de 25% a 50%, Grau III de 50% a 75% e Grau IV de 75% a 100%. O Grau V seria a pitose vertebral.

 

Raio X pré-operatório de espondilolistese de alto grau

É o deslizamento vertebral que ocorre por uma lesão do istmo vertebral. A maioria dos estudos mostra que o mecanismo desta lesão é uma fratura de fadiga.

Patologia que acomete 6% da população geral e é diagnosticada após a segunda década de vida na maioria dos casos. Nos atletas de alto nível, esta doença pode ocorrer em até 50% principalmente naqueles que praticam ginástica em hiperlordose ou em extensão da coluna lombar (judô, vôlei, ginástica olímpica). Quando o deslizamento vertebral não ocorre, a lesão é chamada de Espondilolise.
Os pacientes portadores de Espondilolistese Istmica podem ser assintomáticos, ter lombalgia muito ou pouco dolorosa e que geralmente ocorrem aos esforços. Normalmente pode ter crises agudas seguidas por um período de melhora. Podem queixar-se de dor irradiada para os membros inferiores, mas este quadro não é comum. Nos casos mais graves podem apresentar deformidade como a verticalização do sacro apresentando uma nádega plana, deformidade em flexão do quadril e do joelho. Ao exame físico pode apresentar-se normal quanto à deformidade, porém ter dor à palpação lombar. Um degrau pode ser palpado ao nível da região lombo-sacra. Raramente existem sinais neurológicos de compressão radicular.

O diagnóstico pode ser feito ao exame radiológico em ántero-posterior mostrando uma lesão abaixo do pedículo da vértebra acometida. No perfil pode se ver a solução de continuidade do istmo vertebral ou o deslizamento de uma vértebra sobre a subjacente. Nos clichês oblíquos a lesão é vista como se tivesse comprimida entre a articulação facetária da vértebra inferior e superior.

A tomografia computadorizada mostra diretamente a sede da lesão no istmo vertebral e é importante no diagnóstico diferencial de outras patologias.

A ressonância magnética tem a vantagem de mostrar a qualidade dos discos das vértebras acometidas e adjacentes quanto à degeneração. Pode mostrar ainda compressões radiculares, tecido fibroso da lise e outras patologias pré-existentes.
A Cintilografia óssea tem a qualidade de diferenciar uma lesão ístmica aguda da crônica, propriedade muito importante para se definir o tratamento.

Sobre o plano clínico, os pacientes podem ter episódios agudos esporádicos ao esforço físico ou evoluírem de modo crônico conhecendo assim a sua dor que piora com certas posturas como por exemplo; muito tempo em pé. Os deslizamentos vertebrais não costumam evoluir de maneira aguda ou grave e a maioria dos pacientes permanece com o mesmo grau de deslizamento da ocasião do diagnóstico. Aqueles que apresentam listese em níveis mais altos como L4 L5 ou L3 L4 na maior parte das vezes tem pouca deformidade e evoluem mais favoravelmente.

 

Radiografia pós-operatória pós-redução

Na Espondilolise de achado fortuito o paciente deve ser observado e radiografado de 6 em 6 meses até o final do crescimento. Naqueles onde existe dor intensa ou incapacitante deve-se estabelecer se a lesão é aguda ou crônica (antiga). A cintilografia óssea mostra nos casos de lesão aguda uma hipercaptação do contraste radioativo no sítio da lise ístmica. Neste caso o tratamento com ortese ou colete de polipropileno por um período de aproximadamente 3 meses pode levar a cura em até 80% dos casos. Nos pacientes com uma cintilografia negativa e lesão antiga devem ser tratados nas crises com medicamentos, fisioterapia especializada e mesmo o uso do colete, porém com objetivo de amenizar seus sintomas. A cirurgia neste caso pode ser indicada se estes são atletas e desejam praticar seu esporte em alta nível. A cirurgia de reconstituição ístmica pode ser indicada sendo pouco traumática e principalmente preservando os movimentos e os discos adjacentes. A incidência de bons e excelentes resultados é de 90% dos casos.

Técnica de reconstrução hístimica

A fusão de um corpo vertebral a outro (artrodese lombar) é indicada na persistência da dor após tratamento clínico superior a 6 meses e onde existe um deslizamento vertebral maior que contra-indica a reconstituição ístmica. O procedimento consiste na retirada do arco posterior principalmente se existe radiculopatia, liberação das raízes quando estão comprimidas por osso ou tecido de granulação, discectomia, fusão intersomática e fusão póstero-lateral. Em nosso serviço, esta fusão intersomática é realizada com a utilização de cages e posteriormente com hastes e parafusos, o que a nosso ver torna a artrodese mais estável eliminando o uso do colete. Nas Espondilolisteses de alto grau fazemos também a correção da deformidade tornando assim a coluna mais fisiológica e o paciente com o aspecto cosmético mais aceitável. Quando existe total deslizamento vertebral como nos casos de pitose vertebral onde a vértebra L5 encontra-se anterior ao sacro, necessitamos nestes casos da retirada do corpo vertebral de L5 por uma via anterior abdominal retro ou transperitoneal seguida de redução, artrodese e fixação metálica.

 

A Espondilolistese Ístmica é uma doença comum acometendo parte da população em geral. A maioria destes pacientes não sabe que tem a patologia. São assintomáticos e levam a vida normalmente. Outros necessitam de acompanhamento e precisam de cuidados adicionais. O tratamento cirúrgico é reservado àqueles que apresentam má qualidade de vida sem melhora com os tratamentos clínicos propostos. Nos pacientes jovens com grande deformidade e risco maior de progressão do deslizamento vertebral a cirurgia deve ser indicada independente das queixas clinicas.