Procedimentos Minimamente Invasivos

Bloqueios anestésicos

Os bloqueios anestésicos são um importante recurso no tratamento da dor. Como no curso natural de determinadas síndromes dolorosas existe a tendência de melhora ao longo do tempo, podemos lançar mão de bloqueios anestésicos para permitir uma reabilitação mais eficiente, rápida e confortável dos pacientes. A dor aguda possui função biológica bem definida, ao contrario da dor crônica, que por si só constitui uma patologia, levando o individuo ao medo de senti-la, imobilidade, progressivo aumento do tônus muscular e redução do trofismo e finalmente ansiedade e depressão.
A utilização de pequenas quantidades de anestésico, através de delicadas agulhas pode ser de grande valia no tratamento da dor, seja próximo a nervos periféricos ou troncos do sistema nervoso simpático. Este método funciona como valioso recurso para pacientes com dor crônica, permitindo o alivio da dor, aumento da mobilização da região acometida, reintegração do esquema corporal e otimização da reabilitação com a fisioterapia. Sempre que possível os procedimentos são realizados em nível ambulatorial, permanecendo apenas o tempo necessário para o procedimento, descartando desta forma a internação.

Bloqueio radicular seletivo com raticulografia

Quando indicado, utilizamos os bloqueios anestésicos como ferramenta terapêutica capaz de auxiliar o tratamento farmacológico, diminuir a inflamação e a hiperexcitabilidade neuronal associada a patologias dolorosas, aumentando o conforto e a confiança do paciente permitindo sua adesão a reabilitação física; girando assim o ciclo de eventos em sentido da resolução do problema e contra a dor crônica.
Dentre os principais bloqueios utilizados destacam se os bloqueios anestésicos epidurais, bloqueios facetários, bloqueios radiculares cervical e lombar, onde são utilizados a instilação local de anestésicos e corticosteróides de acordo com a lesão anatômica e objetivo do tratamento.

A dor lombar crônica constitui um grande problema do ponto de vista médico e econômico. Dentre as causas deste quadro, a doença degenerativa discal apresenta-se como fator relevante. Sua abordagem era limitada ao tratamento conservador ou a fusão cirúrgica. Visto a elevada prevalência do problema e à falta de opções terapêuticas, o desenvolvimento de novas técnicas parece ser a evolução mais obvia. No arsenal de técnicas atuais destacam-se a artroplastia discal e a terapia intradiscal, incluindo neste ultimo a nucleoplastia percutanea e o IDET (Intradiscal electrothermal therapy).
A dor discogenica pode ser atribuída a lesões das terminações nervosas dos discos. A dor da doença degenerativa discal pode ser causada por alterações mecânicas e de mediadores químicos de nociceptores contidos no ânulo fibroso. A inervação é feita pelo plexo nervoso dorsal suprido pelo nervo sinovertebral recorrente. A origem do nervo é discutida na literatura, destacando-se como possíveis origens os ramos comunicantes, gânglio da raiz dorsal, tronco simpático e o nervo espinhal.
O diagnóstico baseia-se na história e exame físico de dor lombar crônica, sem alterações neurosensoriais, com alguma irradiação, sem significado de radiculopatia. A ressonância magnética mostra alteração da densidade de prótons do disco, demonstrando perda de conteúdo hídrico do mesmo, além de perda de altura e fissuras no ânulo. A presença de fissuras radiais são altamente relacionadas com a produção de dor em estudos discográficos, visualizados principalmente em imagens ponderadas em T2. A discografia mostra-se como importante método de estudo da DDD. Na discografia avaliamos principalmente a morfologia do disco, a pressão e o volume do líquido injetado, a avaliação da dor subjetiva no momento do exame e a presença de dor em níveis adjacentes. Com o estudo tomográfico posterior conseguimos avaliar o grau das lesões radiais do anulo.

O IDET (intradiscal electrotermal terapy) baseia-se no principio da introdução de cateter no espaço intradiscal, com a aplicação de energia térmica levando a alterações estruturais, onde acredita-se levaria a coagulação de terminações nociceptivas anulares e a contração de fibras colagenas, propiciando o tratamento dos elementos químicos e mecanicos na origem da dor discogênica.
A técnica consiste na introdução de um cateter intradiscal, guiado por fluoroscopia, que quando ultrapassa o ânulo fibroso proporciona a passagem de um eletrodo flexível de temperatura controlada, que ganha trajeto circular na região interna do anulo, posicionando-se além da linha média e cobrindo todo o sentido latero-lateral. Então é iniciado o aquecimento do mesmo até atingir a temperatura de 90º. Neste estágio pode haver alguma reprodução de dor, e pode ser necessário alguma analgesia. Após 15 minutos o cateter é removido. No pós-operatório o paciente é encorajado a caminhar e realizar alongamentos leves. Atividades como torção, levantamento de pesos e longos períodos assentados são restritos por 8 a 12 semanas. Atividades esportivas e recreacionais são restritas até por 3 a 4 meses de pós-operatório.
Não existem estudos conclusivos, devido a limitação de follow-up dos mesmos. Estudos recentes mostram eficácia de 60 a 70% em relação aos sintomas em pacientes submetidos a este método.

A nucleoplastia baseia-se no principio da radiofreqüência, utilizando-se da alternância entre a ablação e a coagulação para produção de resultados. A ablação produz a dissociação molecular do núcleo pulposo, através da utilização do plasma ionizado para a quebra de ligações covalentes. Posteriormente é realizado a coagulação local, por meio de 06 canais criados pela ablação, e leva a desnaturação de proteoglicans, a temperaturas de 45 a 70º, levando a redução da pressão e volume intradiscais.
O procedimento é realizado com anestesia local, e introduzido um guia(agulha) de 17 gauge, sob controle fluoroscópico. Após a confirmação da posição intradiscal, em região central, é realizada a introdução do catéter , em sentido horário, através de 6 canais, onde é feita inicialmente o módulo de ablação, e posteriormente o módulo de coagulação, o que produz uma redução volumétrica média de 1cc ou 10% de descompressão do disco.
Os estudos sobre sua eficácia são limitados pela curto follow-up, sendo constatado em séries recentes significativa melhora de pacientes submetidos a tais procedimentos.